Network
Pemberian obat tersebut berhasil memperlihatkan pembukaannya, yang saat itu mulai terlihat sampai dengan 2 cm.
“Nah karena sudah matang berkat obat kematangan tadi, maka di Sabtu, 16 Maret 2024 pukul 11.15 WITA, diberikan induksi persalinan (obat perangsang) berupa drip oxitosin dalam infus. Pembukaan jalan lahir pun mengalami kemajuan hingga pembukaan lengkap (10 cm) pada pukul 18.30 WITA,” tutur dr. Yos Kopong Daten.
Walau telah tiba pada fase pembukaan lengkap, dengan kontraksi rahim bagus, tetapi kepala bayi tidak turun (maju) sampai dasar panggul.
Menghadapi kondisi itu, dokter penanggung jawab pelayanan lalu melahirkan keputusan medik untuk melakukan persalinan dengan tindakan ekstraksi vakum.
“Setelah persalinan itu, secara spontan terjadi pendarahan hebat pada ibu sehingga menimbulkan insiden ini,” ujarnya.
Investigasi Internal dan AMP SR
Manajemen RSUD ternyata tak tak tinggal diam. Pasca insiden itu, pihak manajemen RSUD dr. Hendrikus Fernandez Larantuka menerjunkan Tim Insiden Keselamatan Pasien. Hasil investigasi tersebut telah diserahkan kepada Komite Mutu.
Tak berhenti di situ, Komite Mutu selanjutnya membentuk tim Pencari Akar Masalah (Root Cause Analysis) dan berkoordinasi dengan tim AMP SR di Dinas Kesehatan Kabupaten Flores Timur, untuk melakukan audit eksternal.
“Dan berdasarkan kesimpulan Audit Maternal Perinatal, penyebab kematian ini adalah pendarahan pasca persalinan. Dari hasil tersebut direkomendasikan kepada manajemen RSUD Larantuka untuk melakukan perbaikan mutu pelayanan,” pungkas dr. Kopong Daten.***
